Présentation de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, ses principes, ses champs d’action, les enjeux actuels

Posted on septembre 12th, 2017

La Société Française de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent et des Disciplines Associées (SFPEADA) est la société savante qui regroupe l’ensemble des pédopsychiatres et des professionnels qui travaillent dans le champ de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Elle a pour but de « promouvoir et coordonner des études, des recherches et des actions de formation concernant les troubles mentaux, affectifs et intellectuels des enfants et des adolescents ainsi que leur traitement et leur prévention » (article 1 de ses statuts)

La pédopsychiatrie (plus volontiers nommée aujourd’hui Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent) est une spécialité médicale reconnue jusqu’à présent par l’obtention d’un DESC (Diplôme d’étude spécialisée complémentaire) au terme des études de médecine puis d’un DES (Diplôme d’étude spécialisé) de psychiatrie ou de pédiatrie. Ce cursus universitaire correspond à 12 années universitaires. Dans son exercice professionnel le pédopsychiatre œuvre quotidiennement avec d’autres professionnels : psychologue, orthophonistes, psychomotriciens, travailleurs sociaux, éducateurs de jeunes enfants, éducateurs spécialisés, infirmiers, cadres de santé, enseignants spécialisés ou non, juges des mineurs, autres spécialistes médicaux (pédiatres, rééducateurs fonctionnels, généticiens, etc.).

Son champ d’action concerne l’ensemble des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent quelle qu’en soit l’origine. Lorsqu’ils surviennent précocement, une caractéristique fondamentale de ces troubles mentaux est d’entraver le développement de l’enfant dans toutes ses composantes. De ce fait, ils sont souvent qualifiés aujourd’hui de « neuro-développementaux », résultat d’une intrication complexe entre de multiples facteurs, génétiques, constitutionnels, néonataux, développementaux, environnementaux, traumatiques, accidentels, relationnels, sociaux, culturels, liste non exhaustive ! C’est ce que résume l’expression « approche bio-psycho-sociale ». Si le médecin somaticien (neuro-pédiatre, généticien…) s’attache à repérer, identifier et isoler les éventuels facteurs neurologiques à l’origine possible des troubles, le pédopsychiatre, quant à lui, prend constamment en compte la dimension développementale et l’ensemble des conditions pouvant entraver ce développement notamment celles de nature épigénétique, sous réserve que ce terme ne se limite pas à la compréhension du seul marquage d’un gène mais s’étende aussi aux événements et facteurs dits « environnementaux » (pollutions atmosphériques, perturbateurs divers, facteurs toxiques tel que l’alcoolisme fœtal, traumatismes, facteurs migratoires, grande précarité ou pauvreté, etc.) source possible et parfois certaine de déviance développementale. Dans cette optique les enfants identifiés comme « à haut risque » au vu des connaissances scientifiques actuelles font l’objet d’une attention particulière des pédopsychiatres d’autant que l’impact de ces facteurs de risque environnementaux concerne le développement très précoce, celui des fœtus, des bébés et des très jeunes enfants.

L’environnement proximal de l’enfant, c’est-à-dire ses proches, sa famille, les adultes qui interagissent avec lui au quotidien font à l’évidence partie de ces « facteurs environnementaux » déterminants dans ce développement. La néoténie (le fait qu’à la naissance le bébé humain est dans un état d’immaturité notable même si on a découvert aujourd’hui certaines compétences présentes dès la naissance!) rend compte à la fois de la vulnérabilité et de la plasticité développementale. Le rôle des adultes (les parents en général) est donc fondamental et peut être appréhendé comme un facteur de nature épigénétique au même titre que ces autres évènements précédemment cités.

Longtemps les pédopsychiatres ont été accusés de « culpabiliser » les parents ! Il y a là un malentendu qui doit être clarifié : évaluer la place des parents dans les conditions du développement de l’enfant et de ses éventuels troubles fait partie de cette analyse complexe prenant en compte la temporalité et la multiplicité des facteurs dont la combinatoire nous éloigne de toute idée d’une causalité linéaire simpliste… D’ailleurs si l’environnement proche de l’enfant peut être un facteur de risque, il est aussi la principale source de résilience dans de nombreux cas : ces facteurs de résilience font l’objet de nombreuses recherches actuelles. La controverse simpliste entre l’inné et l’acquis est aujourd’hui largement dépassée, le rôle structurant (ou désorganisant) de l’expérience néo-natale sur le nouveau-né puis l’enfant en développement est une donnée non seulement scientifique mais aussi d’observation clinique largement documentée.

Enfin le développement peut être aussi en lui-même source de conflits et de difficultés transitoires chez l’être humain qui « grandit ». Cela s’observe tout particulièrement à l’adolescence, mais aussi aux autres âges de l’enfance : bébé, enfant en début de scolarité, etc. De ce point de vue le pédopsychiatre s’attache toujours à différencier autant que faire se peut les troubles transitoires du développement, ceux qui en général régressent et disparaissent dans le temps, et les troubles qui non seulement se fixent et perdurent mais qui en outre entravent le bon développement, l’infléchissent, aggravant les symptômes, la pathologie et la souffrance familiale. Si cette différenciation est assez facile à énoncer et à comprendre, en pratique dans l’instant de l’entretien elle est particulièrement ardue. C’est pourquoi, sauf exception, le « diagnostic » en pédopsychiatrie nécessite très souvent une évaluation prenant en compte la temporalité et l’évolutivité des « troubles » sur une période de quelques mois.

Ainsi, plus largement que dans le champ désigné comme celui des « troubles mentaux, affectifs et intellectuels de l’enfant » le pédopsychiatre est sollicité dans des domaines multiples et souvent hétérogènes : le bébé, l’enfant, l’adolescent, en lui-même et dans sa famille, mais aussi à l’école (échec scolaire, exclusion, intégration scolaire…), dans son milieu social et culturel, les divers handicaps (sensoriels, neurologiques, intellectuels…) et leurs conséquences sur le développement, les maladies somatiques et leurs interférences physiques comme psychologiques, les rapports avec les services de l’aide sociale à l’enfance (carence, maltraitance…), les services de la justice (enfants victimes, mineurs délinquants…), les établissements éducatifs spécialisés et autres institutions où travaillent des pédopsychiatres, les modes de vie et leurs conséquences (addictions aux produits, à internet, aux jeux…), les évolutions culturelles (exemple : les troubles de l’identité de genre).

Le soin apporté à l’enfant devra tenir compte de tous ces paramètres et agir en priorité sur le levier qui apparait, à ce moment là, comme le plus mobilisateur pour l’enfant en fonction de son âge : suivi régulier en consultation de soutien, traitement médicamenteux parfois, mais aussi rééducations diverses (orthophonique, psychomotrice, neurocognitive, etc.), approches psychothérapeutiques de diverses inspirations (cognitivo-comportementale, systémique, relationnelle, psychanalytique, etc.), individuelles ou en groupe (thérapies à médiation), thérapies familiales, aménagements de vie (hôpital de jour, internat thérapeutique, placement en institution, famille d’accueil, etc.), interventions des services sociaux ou judiciaire (situation préoccupante…). Cette liste n’est pas limitative ! Le pédopsychiatre intervient comme un « chef d’orchestre » et doit avoir une bonne expérience de ces diverses approches thérapeutiques et de leur pertinence à tel ou tel moment de l’évolution des troubles. Car aucune pathologie ne relève que d’une seule et unique approche thérapeutique et aucune thérapie particulière n’est pertinente et efficace pour toutes les pathologies et à tous les moments évolutifs de celles-ci ! Enfin le pédopsychiatre doit faire en sorte que ses propositions thérapeutiques soient acceptées par l’environnement, les parents en premier lieu, mais aussi l’école, les autres institutions, voire la société elle-même… D’où la complexité habituelle de ses « prescriptions » !

Mais notre discipline traverse une grave crise essentiellement marquée par des difficultés démographiques majeures, un positionnement parfois imprécis, une crise dans la formation et le recrutement, le tout couronné par un discours médiatique souvent peu amène quand il n’est pas franchement disqualifiant. S’il y a quelques pédopsychiatres installés en privé, rarement d’ailleurs dans un exercice exclusif, la majorité de ceux-ci travaillent dans le service public ou para public (associatif) et nombreux y sont les postes ciblés « pédopsychiatrie » occupés par des médecins dépourvus du diplôme de DESC de pédopsychiatrie, psychiatres d’adulte ou médecins généralistes. Les délais d’attente dans les consultations spécialisées sont souvent d’une longueur déraisonnable, en particulier pour les jeunes enfants, et malgré les efforts et les louables aménagements imaginés, les préjugés sur la discipline sont encore nombreux dans le public ou les médias…

A cette crise on peut discerner quatre causes :

1) du côté des usagers, les parents comme les enfants, une demande croissante, parfois exponentielle liée d’une part à la sensibilité extrême des parents au bon développement de leur enfant et un désir de consulter dès la première inquiétude, demande liée d’autre part à des manifestations symptomatiques d’expression de plus en plus bruyantes chez les enfants ou adolescents (hyperactivité, troubles du comportement, violence…) ;

2) du côté de la société, une sensibilité ambivalente envers les diverses conduites symptomatique de l’enfant, vite mis à l’index comme on peut le voir fréquemment dans diverses institutions (à l’école, à l’aide sociale à l’enfance…) ;

3) du côté des professionnels eux-mêmes, un discours trop souvent conflictuel, marqué au pire par des enjeux idéologiques ou par des positions présentées comme incompatibles là où elles gagneraient à être perçues comme complémentaires ;

4) enfin une crise des « vocations » sur lesquelles nous terminerons : le nombre de pédopsychiatres en formation est notoirement insuffisant. Cela tient à : a) un manque important d’universitaires en pédopsychiatrie (PUPH) dans les facultés de médecine, plusieurs d’entre elles étant dépourvues de poste dans cette discipline (facteur à l’importance majeure car les étudiants optent souvent pour une spécialité grâce à l’enseignement reçu pendant les études de médecine) ; b) un manque de débouché universitaire (faible nombre de PUPH, mais aussi de Maitre de Conférence-Praticien Hospitalier, MCUPH, de Chef de Clinique-assistant, CCA) de sorte que le niveau d’encadrement des étudiants en DES est notoirement sous doté et que les plus motivés pour une carrière universitaire s’en détournent quand ils ne renoncent pas directement à l’exercice de cette spécialité ; c) conséquence des deux éléments précédents, une faiblesse dans la recherche même si quelques équipes malgré ces handicaps produisent des résultats notables ; d) un manque d’attractivité en terme financier (le revenu des pédopsychiatres installés en privé est le plus faible de toutes les disciplines, malgré une formation de très haut niveau) ; e) une pénurie masquée par le fait que de nombreux postes sont occupés par des médecins non pédopsychiatres ayant au mieux une formation complémentaire assez réduite (imagine-t-on un cardiologue, un chirurgien exercer sans le diplôme requis !).

Un plan ambitieux de relance de la discipline apparait nécessaire et urgent pour sortir d’une situation devenue critique où l’expression du mécontentement profond des usagers, enfants comme parents témoigne aussi de la perte de chance pour tous les enfants qui ne peuvent avoir accès au meilleur des soins faute de spécialistes formés, en nombre et en qualité. De ce point de vue nous devons exprimer notre déception suscitée par la récente réforme du DES. Si certains DESC ont bénéficié d’une option qualifiante, l’absence de co-DES (système existant dans tous les pays développés) fait craindre une projection catastrophique pour l’avenir puisqu’il risque d’y avoir plus de psychiatres généralistes qui occuperont des postes de pédopsychiatrie en étant moins bien formés à la pédopsychiatrie (les internes n’ont plus qu’un seul semestre obligatoire de formation en pédopsychiatrie) ! Un semestre de formation pour exercer une spécialité dont on espère avoir montré l’étendue et la complexité…

Octobre 2017